相比艾滋，非洲病人更恐惧肺结核？
前言
结核病是隐藏在人类漫长历史中的一个慢性、缓发的古老传染病，早在一万年以前，人类就饱受结核病的折磨。
回到今天，结核病依然肆虐在人类社会之中。据《2023年全球结核病报告》，2022年，全球范围内约有1060万人罹患结核病，主要集中在东南亚、非洲和西太平洋地区。不过在1882年，德国微生物学家罗伯特·科霍在柏林正式宣布了他对于结核菌的发现，使得人类得以进一步认识结核病，也使得结核病的防治出现了重大进展。为了纪念罗伯特·科霍，并加强人们对于结核病的认识，1995年世卫组织将每年的3月24日定为世界防治结核病日。
而远在中国之外，如黄媛一般的无国界医生工作人员扎根在西非等欠发达国家地区，为当地人提供医疗服务，甚至直面结核病、埃博拉病毒和艾滋病毒的威胁。
黄媛在2015年后从塞拉利昂前往非洲南部的斯威士兰，参与了无国界医生在那里的耐药性结核病及艾滋病的治疗与研究，这个团队成功开创了一个针对耐药性结核症的治疗模式，最终迅速在南非全国范围内得以推广。如今黄媛回到国内，继续坚持结核病新药方案的推广工作，进一步加强结核病的防治工作。
嘉宾简介：
王大仔，儿科博士后，罕见病领域医生，中国健康管理协会儿童心智发展与脑健康分会副秘书长，腾讯新闻《罕见》栏目主理人
黄媛，无国界医生的前线医疗救援人员，无国界医生北京办公室医疗事务代表，曾参与无国界医生斯威士兰耐药结核病项目临床及科研工作
一、结核病没有消失，与贫困密切相关
王大仔：每年的3月24日为世界防治结核病日，先请您跟公众简单介绍一下结核病感染人数、性别、年龄、地域分布情况。
黄媛：目前结核病在全球范围内仍然是一个非常严重的传染性疾病。2022年全球有130万人死于结核病，其中大概有十分之一是艾滋病合并感染的病人。全球共有1000多万人感染了活动性结核病，而东南亚地区占比46%。我国也是全球结核病的高负担国家，目前排名第三，第一是印度，其次是印度尼西亚。我们三个国家目前占全球结核病发病数量的20%以上，接近五分之一。
全球结核病负担概况（图源：WHO)
目前，全球结核病高负担国家有30个，主要分布在东南亚地区，西太平洋地区和非洲地区，集中在中低收入国家和欠发达地区，因为结核病本身就是跟贫困密切相关的。
（无国界医生的诊所里，艾滋病和结核病患者们参加患者互助支持活动。图源：Fanny Hostettler/MSF）
王大仔：我国结核病的感染人数多吗？我国在防治结核方面，面临哪些问题？
黄媛：我国在过去几十年之间对于结核病的控制有非常大的成绩，发病数量是在2020年以前在逐年下降。当下国内结核病的报告率和诊断医疗水平都有了明显的提升，不过新冠病毒的出现也对全球的结核病控制有了很大的负面影响，使得结核病的报告诊断存在误差，也让结核病控制工作有了反弹的迹象。
目前我国在防治肺结核方面最主要的问题是，结核病的报告率不够理想。去年世界卫生组织（WHO）预估的中国结核病发病数量为70多万，而报告病例并已经启动治疗的大概有三分之二，还有三分之一的病人是没有得到发现、诊断和治疗的。其次，目前耐药性结核病的治疗也是全球和我国结核病防治工作的一个严重问题，耐药性结核病的诊断率较低，治愈率也较低，目前我国在针对耐药性结核病的药物可及性和患者综合性管理方面的工作也还有很大的进步空间。
普通结核菌和耐药结核菌（图源：网络）
王大仔：因为我自己是一个儿科医生，我很关心儿童的医疗问题，那在您目前的诊疗工作中，儿童的结核病常见吗？
黄媛：儿童结核病不是特别常见，在我们国家可能就更稀少了，主要原因还是由于儿童结核病诊断不易。不过在非洲国家，特别是在艾滋病合并感染及儿童营养卫生条件不足的地区，还是可以看到不少儿童结核病患者的。
首先，我国婴幼儿阶段存在卡介苗（注：卡介苗（BCG）主要用于儿童结核病的预防，属于第一类疫苗，是国家免疫规划程序规定要给儿童接种的免费疫苗。）等基础免疫项目，卡介苗对于儿童的保护率非常高，所以我国婴幼儿结核病患者较少。
目前的很多儿童结核病患者都在五岁以上，而且儿童结核病不易诊断，因为儿童出痰率低，很多小孩子不会咳痰，还会吞进肚子里。因此，很多儿童结核是经验性的治疗，而且当前许多国家也没有对儿童友好的药剂，只能把成人的药片把它磨成粉，再按公斤体重来算剂量给儿童服用。而且很多抗结核的药物存在肝损等副作用，对于发育器官不完善的儿童来说是很容易出现各种副反应的。这也是当下儿童结核病治疗的一些挑战。
王大仔：目前在国内，大家觉得结核病还离挺远的，在日常生活中很少听到，就算有时候听到了也是新闻报道中或者是在特定的小部分人群里。但是目前我国是结核病发病人数第三高的国家，目前结核病的现状也跟大众认知存在较大的差异。为什么结核病会在我们的视野里消失呢？
黄媛：其实中国之所以是结核病高负担国家是跟我们人口基数有关的，目前排名结核病发病人数排名前三的国家，都是人口基数较大的国家，人口多，结核病发病人数的绝对值就会高。
但是如果从发病率等百分比指标来看的话，70多万人所占的比例是较低的。而且我国当下的结核病控制机制和临床工作是比较规范化的。平时临床医生，也会知道该怎么诊断、上报和治疗结核病，具体的用药、会诊、拟定治疗方案等相关体系都非常成熟。
而且，在我国结核病总体来说还是一个机会性感染，并不是所有人接触了结核菌都会患病，不过也还是存在一些风险因素。一方面是，艾滋病人群较容易感染结核病，不过目前我国的艾滋病发病率较低，艾滋病人群也不是特别多。另一方面是，糖尿病、其他免疫抑制类疾病患者或者是使用免疫抑制剂的相关病人，也更容易感染结核病。但是我国目前，在糖尿病等慢病控制中，也已经将结核病的筛查进行整合，相关工作也是已经非常有体系了。
（图片来源：中国防痨杂志期刊社）
王大仔：大众与结核病人之间也隔离了，所以平时我们接触结核病人的确也不多。而且平时媒体的宣传也较少，也都是在结核病日会有相应的针对报道。
您曾经去过非洲等很多欠发达地区，在当地除了结核病之外，也存在着很多罕见疾病和已经消失在历史中的疾病。您能为我们介绍一些在我国曾经盛行、但最终消失在历史的疾病吗？
黄媛：在我国曾经肆虐、但是已经基本上消灭的疾病就有疟疾和霍乱等胃肠道的传染性疾病。有一些疾病在我去过的地区流行，但国内没有盛行。近来出现在媒体上的传染病如埃博拉，另外在西非的一个地区性流行性疾病；黄热病，还有拉沙热(Lassa Fever)等出血性疾病，在我国也是没有的。
二、结核病是艾滋病患者致命的常见原因
王大仔：数据显示，2022年共有130万人死于结核病，其中包括16.7万艾滋病毒感染者；艾滋病毒感染者患结核病的可能性比没有感染艾滋病毒的人高20倍。
请您简单介绍一下为什么艾滋病和结核病结合在一起后为什么会有这么致命的结果呢？
黄媛：艾滋病全名叫获得性免疫缺陷综合征，患者的免疫系统受到病毒攻击，对于各种传染病都比普通人群都更易感染。结核病本身是一个机会性感染，正常人感染了结核菌后不一定会发病，所以结核病有潜伏感染和活动性感染之分，而活动性感染就是活动性结核病。正常人在一生中大概有5%-10%的概率会感染活动性结核病，而艾滋病人每年都有相同的概率患病，将其一生的时间累积起来，艾滋病人的结核病发病概率就非常高了。
结核病发病后，艾滋病人因为免疫系统存在缺陷，无法产生相应的免疫反应，所以不会有明显的结核病症状。在检查时，对普通人有效的检测手段对于艾滋病患者有可能就不敏感，使得结核病的诊断存在困难。
在治疗方面，许多结核药和艾滋病抗病毒药物之存在相互作用，而且在患者治疗初期容易产生免疫重建综合征（艾滋病患者在高效抗逆转录病毒治疗后，免疫功能恢复过程中出现的一组临床综合征，主要表现为发热、浅部感染的出现、原有感染加重或恶化，多种潜伏或活动的机会性感染在逆转录病毒治疗后均可发生免疫重建综合征，如结核病及非结核分枝杆菌的感染、肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒感染、水痘-带状疱疹病毒感染、弓形虫病、新型隐球菌感染等）。艾滋病人本身的免疫系统功能较弱，体内CD4细胞稀少（注：人体内部重要的免疫细胞），在使用相关药物后艾滋病人的CD4细胞数量会上升，导致症状会加重，甚至产生致命性的威胁。所以目前艾滋病人的结核病治疗也相对普通病人来说有着非常大的挑战。
王大仔：您2015年后从塞拉利昂前往非洲南部的斯威士兰，参与了无国界医生在那里的耐药性结核病及艾滋病的治疗与研究。在非洲中，您有接触到艾滋病和结核病合并感染的病人吗？
黄媛：斯威士兰是在非洲南部的一个小国家，人口大概100万，但斯威士兰曾经，乃至于当下都是全球艾滋病患病率最高的国家，大概三分之一的人口是HIV阳性。而艾滋病发病率高，结核病的患病率也高，所以我们早在21世纪初就在斯威士兰有了艾滋病结核病的专门项目。不过一开始只是针对艾滋病的项目，后面艾滋病项目稳定之后才开始了主要针对耐药性结核病的项目，因为当地也存在大量的耐药性结核病病人。
我当时主要负责耐药性结核项目和相关的艾滋病患者的疾病处理，我们接触的病人，绝大多数是艾滋病结核病合并感染的病人。
斯威士兰整个国家艾滋病管理是相当规范的，因为它历史比较长，开展得也比较久，有20多年了，公民对于艾滋病的认知度较高，污名化现象整体可控。
（在斯威士兰，无国界医生的社区支持小组去到艾滋病患者家里提供健康教育和咨询。 图源： Giorgos Moutafis）
不过，对于结核病患者的认知状况则相对较差，结核病是一个呼吸道传染性疾病，这就让很多人产生了恐惧。许多病人会有痰，也就需要一定的隔离设施，比如说居家隔离、分餐饮食等手段，这也自然会引发公众和家属的顾虑。
（9岁的广泛耐药结核病合并感染艾滋病的患者Winile因为药物的副作用失聪，无国界医生的咨询员在探访她时与她用手语交流。图源：Alexis Huguet）
在治疗初期时，部分患者不知道自己已经感染艾滋病，不愿意接受现实，需要我们反复做心理工作。
部分患者本身有自己的信仰，比如是基督教徒，我们的心理支持团队就会与当地教区的神父一起帮助我们接触病人及其家人，做好思想工作。曾经有一个病人早期就对治疗比较抵触，我们通过他的神父与他多次沟通后，才说服他进行治疗，而治疗过程中他的肝功能严重异常，也存在严重的心理负担，我们就对他制定了随访方案，也增加了家访次数，最终帮助他完成了治疗，他和他家里人对我们非常的信任。
三、在非洲防治结核病：文明和疾病只有一个航班的距离
王大仔：您刚才说的话，让我想起了我第一次读《血疫》这本书时看到的一句话，作者说“文明与病毒之间，只隔了一个航班的距离”。特定的病毒很可能也因为一架航班进行跨区域的传播，特别是埃博拉病毒也曾因类似的事件引发恐慌。
而您所在的无国界医生组织在抗击各种传染病上做出了非常突出的贡献，您能否为我们介绍一下无国界医生在当地的救援项目取得了什么样的成果吗？
黄媛：我们的结核病项目是全方位的，涵盖了从病例筛查发现到诊断治疗的全诊疗途径及感染控制的各个方面，并且取得了较好的成果。一般来说，全球耐药性结核病的治愈率大概是60%左右，我们的项目在没有新药的情况下也能够达到70%到80%的治疗成功(完成)率，我们的病人失访率也比较低。
同时，我们对于整个病人用药周期管理也比较完善。以前耐药性结核的治疗周期是18个月到24个月，患者需要吃很多种药物，存在各种各样的药物反应，患者经济和心理健康等问题都会出现。我们项目的就尽量将各方面问题都关注到，所以我们的病人失访率比较低，治愈率以及治疗完成率是比较高的。
无国界医生的耐药结核病项目还参与新药和新方案的研发和推广。比如此前不含新药的9个月到12个月的短程方案，及目前已被世卫组织采纳和推荐的含新药的6个月的新方案的研发和推广，缩短了患者的治疗周期，提高了治愈率。
我们同时也进行了相关的研究，给世界卫生组织的新指南的更新提供了相应的数据。我们的方案完成后效果非常好，所以在南非推广得非常快，也希望未来有更能减轻病人负担和减少治疗周期的新方案能够产生！
（无国界医生斯威士兰救援项目上的实验室。图源：Alexis Huguet）
王大仔：您在非洲针对结核病病人的实际治疗过程中，遇到了什么困难和问题？
黄媛：最常见的就是刚才我说的免疫重建综合征和药物与药物之间的相互作用。
抗结核病的药物本身就会对肝脏存在影响，容易产生肝损，而我们最常用的药物利福平（别名甲哌利福霉素）也与很多抗艾滋病的药物存在相互作用，针对艾滋病人的抗病毒治疗就需要修改治疗方案。
当下针对结核病治疗的世卫指南和国家指南，对于新诊断艾滋病和结核病的病人原则上是先用结核药控制病情，然后再上抗病毒药物。但是对于CD4细胞含量较低的病人来说，上了治疗艾滋病药物以后，就容易出现免疫重建综合征，使得症状加重，主要是由于很多艾滋病人体内除了肺部以外的其他体内系统也可能存在不同的机会性感染，免疫系统重建过程中原来存在于多器官多系统的由于免疫系统缺陷而潜伏的感染可以出现症状或症状加重，甚至有可能出现感染性休克和多器官功能障碍等危及生命的情况。类似的病人就需要密切地检测，随时控制病情变化，并及时处理。
王大仔：在国内，病人如果在开始治疗后病情加重，会不信任医生和医院，也可能不会坚持治疗下去了，在你们的项目上也会吗？
黄媛：首先，我们所有的治疗都是免费的，所以医生与患者之间没有经济上的冲突。不过一般，我们的病人从诊断结核病到治疗的每一个阶段中需要得到我们在心理卫生或社会心理等方面的一些支持。因为当地许多的病人的教育程度较低，部分病人不能理解为什么自己会出现类似症状，所以我们在治疗和诊断等阶段都会有一个专门的团队负责病人心理卫生方面的支持，甚至还有社会方面的支持，比如说给予部分贫困病人来复诊时一些交通补助、营养包等。团队中部分心理咨询师本身也就是结核病治愈的患者，他们也更容易能够跟病人产生共情，提供相应的心理支持，我们也会建立患者之间相互支持的帮扶机制和长久的信任。
（无国界医生的诊所里，艾滋病和结核病患者们参加患者互助支持活动。图源：Fanny Hostettler/MSF）
不管是艾滋病，还是结核病的治疗过程都是相当漫长的。
普通敏感性结核病也需要六个月的治疗时间；如果是合并艾滋病结核，在治疗的在头三个月，很容易出现各种并发症和免疫重建综合征，这就需要病人自身对结核病有相应的了解。而我们的咨询师就会告诉病人该如何监测和观察病情，并且随时报道汇报。而有些病人不一定随时能够复诊，我们也会有家访和病人随访的团队在其中。
（无国界医生的医护人员们去患者家里家访，并带去补充用药以及食物。图源：MSF/Jakub Hein）
王大仔：您说的也跟大家对救助治疗传统的理解不太一样，以前我们就以为是单纯的救援治疗，而实际上，我们也在从事非常前沿的临床试验项目，并且做更大范围的推广实践。
黄媛：对，我们在给弱势人群提供医疗服务的同时，也会研究如何在资源匮乏的地方提供有质量的服务，令这些病人更容易接受的治疗。
因为结核病在上世纪五六十年代时开始出现相关的化疗药物和治疗方案，但是直到2011年左右才有新药。50年我们才有一两个新药，可想而知，结核病的药物研发和诊断技术的投入是相对不足的。
尤其是与HIV相比，HIV有更多人的关注，而且政治意愿、国家承诺也较高。但结核病是种古老的疾病，而且早期的化疗药物的治愈率也比较高，很长一段时间内，结核病不被大家当成一个问题，但是当耐药性等问题出现后，结核病在欠发达全球多个国家地区重新抬头，发病率逐渐上升，所以这也是无国界医生针对结核病投入这么多的原因，希望能够通过我们的投入，激励大家推动结核病的新诊断诊疗手段治疗方案和新药物的研发。
王大仔 ：最后您能针对世界结核病日，给大家说一说您的感想吗？
黄媛：结核病是一个全球问题。结核病的防治不仅需要临床医生的重视，也需要卫生宣教等公共卫生方面的投入。
2024年结核病日我们的口号是“你我共同努力 终结结核流行”，希望我们能够实现整个目标，希望更多的临床工作者、医疗专家和我们大家一起多关注结核病，都做出自己的一份努力。我本人也希望国内结核病人都能得到及时的诊断和治疗，也希望我们的结核病感染率越来越低。
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